Fysiotherapeuten moeten centrale sensitisatie bij Whiplash voorkomen

1 september 2010

De auteurs van dit artikel bespreken het belang van sensitistatie bij Whiplash. Chronic Whiplash-Associated Disorders (c-WAD) zijn geassocieerd met nekpijn, vermoeidheid, duizeligheid, concentratieproblemen en hoofdpijn. 15-20% van de getroffenen ontwikkelt chronische pijnen. De auteurs bespreken in dit artikel de rol van (a) cervicale disfuncties en (b) abnormale sensorische verwerking binnen het centrale zenuwstelsel.

A) Cervicale disfuncties

Bij WAD 1 tot 3 is er geen bewijs voor anatomische stoornissen die verband houden met de symptomen of de prognose. Cervicale disfuncties zijn wel aanwezig:

In de (sub)acute fase ziet men vaak (tijdelijk) een sterke mobiliteitsbeperking van de nek die correleert met nekpijn, hoofdpijn en een slechtere herstel prognose. In chronische WAD speelt mobiliteit echter geen klinische rol meer. Verminderde proprioceptie is vooral aanwezig bij WAD met duizeligheidsymptomen, maar correleert niet met pijn. Patiënten met c-WAD hebben een veranderde cervicale motorische controle. In lig bijvoorbeeld, gebruiken ze voor een rustig uitgevoerde korte-knik de oppervlakkig gelegen cervicale musculatuur (sternocleidomastoideus) in plaats van de dieper gelegen stabiliserende flexoren (longus colli en capitis). Deze bevindingen zijn echter aspecifiek omdat ze ook bij andere patiënten met nekpijn voorkomen.
Een groot aantal patiënten met WAD hebben diverse trigger points in de cervicale musculatuur, maar ook dit is een aspecifiek teken dat ook bij andere nekklachten voor komt. Het enige verschil is dat de trigger points bij WAD vooral hoog cervicaal liggen.

De verminderde mobiliteit en proprioceptie zijn echter wel gecorreleerd met occulomotorische disfuncties. Een rol bij duizeligheid en wazig zien ligt daarom voor de hand, maar het klinische belang moet nog nader onderzocht.

Al met al zijn de cervicale disfuncties weliswaar aanwezig, maar niet specifiek voor WAD en de klinische relevantie voor de complexe presentatie van WAD is doorgaans discutabel of niet bekend.

B) Abnormale sensorische verwerking in het centrale zenuwstelsel

Perifere sensitisatie: direct na het trauma is er weefsel beschadiging waarbij de vrijkomende stoffen de perifere nocisensoren sensitiseren. De verhoogde pijngevoeligheid die hier het gevolg van is heeft een beschermde functie.

Temporele summatie van secondaire pijn: Bij vertraagd herstel blijven de nociceptieve impulsen de dorsale hoorn activeren. Daardoor komt daar gedurende lange tijd een verhoogde mate aan glutamate, asparate en substance P vrij. Deze stoffen zorgen voor een wind-up effect (secondaire pain) via prikkling van N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptoren die zich op de tweede orde neuronen in de dorsale hoorn bevinden. Deze wind-up is onderdeel van de centrale sensitisatie waarbij herhaalde C-vezel stimulatie een telkens sterker effect heeft en men telkens meer pijn ervaart. Als de fysiotherapeut met een frequentie van 3x per seconde deze pijn via c-vezelstimulatie provoceert dan versterkt hij deze ongunstige temporele summatie en wind-up .

Centrale sensitisatie: Bij centrale sensitisatie is niet alleen de achterhoorn betrokken, maar ook diverse andere regionen binnen het centrale zenuwstelsel: een onderzoeksbevinding suggereert dat chronische WAD patiënten in rust een verhoogde activiteit hebben in de sensomotorische cortex, mediale frontale gyrus, posterior cingulate gyrus en de parahippocampale gyrus. Bovendien werken de remmende pijnsystemen vanuit het periaquaductale grijs en rostoventrale medula naar de dorsale hoorn onvoldoende. Dit systeem beperkt normaal gesproken de dorsale hoorn activiteit door de omliggende neuronale activiteit te dempen. Bij centrale sensitisatie werkt dit onvoldoende.

Long-term potentiation: de neuronale synapsen in de anterior cingulate cortex (ACC) ondergaan plastische veranderingen waardoor de synaptische respons in de ACC versterkt wordt. De ACC is betrokken bij (a) de acute pijnervaring, (b) het inleven in de pijn bij anderen, (c) sociale exclusie, (d) chronische pijn, (e) anticipatie op pijn, en (f) via de amygdala met angst en depressie. Kortom een versterkte activiteit in ACC draagt in belangrijke mate bij aan chronische pijn met een sterke emotionele lading.

Veranderde sensorische verwerking en prognose
Om te voorkomen dat aanhoudende perifere sensitisatie de centrale sensitisatie aanjaagt moet in de (sub)acute fase (eerste drie maanden) de pijnbron (vanuit bijvoorbeeld de cervicale discus en/of facet gewrichten), gedempt worden wil men chronische WAD voorkomen. De veranderde sensorische verwerking (mechanische- of koude hypersensitiviteit) is al binnen zeven dagen aantoonbaar en is prognostisch ongunstiger dan de motorische veranderingen.

C) Therapeutische implicaties

Therapeutische implicaties 1: spiertechnieken
Hoewel een injectie met anesteticum in de pijnpunten bij WAD geen complete pijnverlichting geeft, lijkt het toch zinvol om de spanning en doorbloeding te normaliseren van pijnlijk gespannen spieren (pijnpunten/ trigger points), bijvoorbeeld door middel van rustige bindweefsel mobilisaties. Daardoor vermindert een perifere aanjager van centrale sensitisatie. Trigger points moeten voorzichtig aangepakt worden omdat ze op zichzelf al locaties zijn met een verhoogde concentratie van stoffen die de pijnsensitiviteit verhogen (bijvoorbeeld lage pH, verhoogde substance P). Oppervlakkige lengte strijkingen die goed te verdragen zijn, is daarom in eerste instantie gepast. Vervolgens kan men dieper en dwarser werken. Forse aanpak van de trigger point wordt niet goed verdragen. Elke (manuele) handeling die meer pijn oproept draagt bij aan het proces van centrale sensitisatie.

Therapeutische implicatie 2: senso-motorische incongruentie voorkomen
Er zijn aanwijzingen dat een mismatch tussen motorische activiteit en sensomotorische feedback instaat is de nociceptie binnen het centrale zenuwstelsel te versterken en gaande te houden: abnormale uitvoering van cervicaal bewegen draagt hieraan bij. De kwaliteit van de bewegingssturing optimaliseren en de bewegingsrange hernemen is dus geïndiceerd, maar dan wel via low-impact oefeningen om de centrale sensitisatie niet aan te jagen. Stabiliserende- of mobiliserende oefeningen moeten bijvoorbeeld beneden de pijndrempel blijven. Dagelijks bewegen met ergonomisch advies draagt ook bij tot beter gecoördineerd bewegen zonder pijn escalatie.

Therapeutische implicaties 3: cognitief-emotionele sensitisatie voorkomen/verminderen
Catastroferen over pijn blijkt geassocieerd te zijn met de pijn en beperkingen bij c-WAD. Andere prognostische variabelen zijn: angst, slechte herstel verwachtingen, psychische stress en depressie. De verminderde afdalende remmende pijnsystemen houden onder andere verband met catastroferen, hypervigilantie, vermijdingsgedrag en somatisatie. Deze disfunctionele gedachten, emoties en gedragingen aanpakken via grondige scholing van de patiënt in pijnfysiologie en pijnpsychologie, in combinatie met gedragstechnieken zoals het geleidelijk opvoeren van activiteiten kan het catastroferen verminderen en het functioneren verbeteren.

Catastroferen heeft niet alleen een negatieve invloed op decenderende pijnsystemen, maar ook op de kwaliteit van het motorische functioneren. Uitgebreide voorlichting kan dit corrigeren.

Therapeutische implicatie 4: tijd-contingente of pijn-contingente bewegingstherapie
c-WAD patiënten die centrale sensitisatie vertonen kan men beter niet blootstellen aan een progressief toenemend submaximaal programma. Althans, het accent leggen op tijdcontingent werken (pijn relatief negeren) in plaats van pijncontingent werken kan de centrale sensitsatie aanjagen. 20% van de patiënten in dergelijke (graded activity)programma's vertonen bijwerkingen in de zin van meer pijn.

De patiënt moet eerst scholing krijgen in pijnfysiologie/pijnpsychologie, en het belang van bewegen moet genuanceerd uitgelegd worden: wel kwalitatief goed en gedoseerd bewegen in verband met herstel van sensorisch- en motorisch functioneren en de algemene belastbaarheid, maar sensitisatie daarbij voorkomen.

Voor een goed overzicht: zie ook het recente artikel van Nijs en Van Houdenhoven in Manual therapy

Bron: Nijs, J., Van Oosterwijck, J., De hertogh, W. (2009). "Rehabilitation of chronic whiplash: treatment of cervical dysfunctions or chronic pain syndrome?" Clinical Rheumatology in press.

© www.PsychFysio.nl
drs. P. van Burken